Gonioscopía versus tomografía de segmento anterior: estudio comparativo

Mauricio Pérez González, Marcelo Vega Codd, Matías Pérez Miranda
Hospital Clínico San Borja Arriarán, Santiago de Chile.

Recibido: 2 de junio de 2021.
Aprobado: 27 de octubre de 2021.

Dr. Mauricio Pérez González
dr.mauro@gmail.com

Oftalmol Clin Exp (ISSN 1851-2658)
2021; 14(4): 228-235.

RESUMEN
Objetivo: Correlacionar los resultados de gonioscopía (con y sin indentación) con el ángulo irido-trabecular (TIA) obtenido de la tomografía de coherencia óptica de cámara anterior (OCT-SA) e identificar un punto de corte que mejor se relacione con un cierre angular gonioscópico.
Material y método: Estudio observacional comparativo de 180 pacientes en estudio de sospecha de cierre angular en un policlínico de glaucoma realizado entre julio y diciembre de 2018. Todos los pacientes fueron evaluados por un examinador subespecialista en glaucoma a través de gonioscopía con lente gonioscópico Sussman 4M y OCT Zeiss HD 5000 con lente adicional para evaluación de cámara anterior utilizando el parámetro TIA en los cuadrantes nasal y temporal, procesadas por el mismo examinador.
Resultados: La evaluación de los ángulos iridocorneales a través de la gonioscopía y el parámetro TIA del OCT-SA en un subgrupo de pacientes con sospecha de cierre angular detectó una asociación entre ambos métodos estadísticamente significativa (p<0,05) en el cuadrante temporal y con un punto de corte de 24 y 25 grados, que permite distinguir un ángulo gonioscópicamente estrecho (Shaffer ≤ 2) de otro no estrecho (Shaffer >2) pero con una sensibilidad sólo moderada (83,3%) y una especificidad baja (2,4%).
Conclusiones: Se encontró una correlación estadísticamente significativa entre la gonioscopía y la OCT-SA para la detección de cierre angular con una sensibilidad moderada y una especificidad baja. Pero esta correlación sólo estuvo presente en el cuadrante temporal, no en el cuadrante nasal, y con un punto de corte de 24 y 25 grados (con igual grado de correlación) mayor a lo detectado en otros estudios.

Palabras clave: gonioscopía, tomografía de coherencia óptica anterior, glaucoma, cierre angular diagnóstico.

Gonioscopy vs. anterior segment tomography: a comparative study
ABSTRACT
Objective: To correlate the results of gonioscopy (with and without indentation) with the trabecular-iris angle (TIA) obtained with anterior segment optical coherence tomography (AS-OCT), and to identify the cutoff value that best relates to gonioscopic angle closure.
Material and method: Comparative observational study of 180 patients evaluated for suspected angle closure conducted between July and December 2018 in a glaucoma polyclinic. All patients were evaluated by a glaucoma subspecialist using gonioscopy with a 4M-Sussman gonioscopy lens and Zeiss HD 5000 OCT with an additional lens to evaluate the anterior chamber using the TIA parameter in the nasal and temporal quadrants. Data were processed by the same examiner.
Results: Evaluation of iridocorneal angles by gonioscopy and of TIA measurements obtained by AS-OCT in a subgroup of patients with suspected angle closure revealed a statistically significant association (p< 0.05) between both methods in the temporal quadrant, with a cutoff value of 24 and 25 degrees, thus enabling to distinguish a gonioscopically narrow angle (Shaffer ≤ 2) from one that is not (Shaffer >2), but only with moderate sensitivity (83.3%) and low specificity (2.4%).
Conclusions: A statistically significant correlation between gonioscopy and AS-OCT for the detection of angle closure was found; however, sensitivity was moderate and specificity, low. In addition, this correlation was present only in the temporal quadrant, and not in the nasal quadrant, and it had a cutoff value of 24 and 25 degrees (with the same degree of correlation), i.e. greater than detected in other studies.

Key words: gonioscopy, anterior segment optical coherence tomography, glaucoma, angle closure, diagnosis.

Gonioscopia versus tomografia do segmento anterior: estudo comparativo
RESUMO
Objetivo: correlacionar os resultados da gonioscopia (com e sem indentação) com o ângulo iridotrabecular (TIA) obtido na tomografia de coerência óptica da câmara anterior (OCT-SA) e identificar um ponto de corte que melhor se relaciona com um fechamento do ângulo gonioscópico.
Material e método: Estudo observacional comparativo de 180 pacientes em um estudo de suspeita de fechamento angular em uma policlínica de glaucoma, realizado entre julho e dezembro de 2018. Todos os pacientes foram avaliados por um examinador subespecialista de glaucoma por meio de gonioscopia com lente gonioscópica Sussman 4M e OCT Zeiss HD 5000 com lente adicional para avaliação da câmara anterior pelo parâmetro TIA nos quadrantes nasal e temporal, processada pelo mesmo examinador.
Resultados: A avaliação dos ângulos iridocorneais por meio da gonioscopia e do parâmetro TIA da OCT-SA em um subgrupo de pacientes com suspeita de ângulo de fechamento detectou associação estatisticamente significativa entre os dois métodos (p <0,05) no quadrante temporal e com corte ponto de 24 e 25 graus, o que permite distinguir um ângulo gonioscopicamente estreito (Shaffer ≤ 2) de um ângulo não estreito (Shaffer >2), mas com apenas sensibilidade moderada (83,3%) e especificidade baixa (2, 4%).
Conclusões: foi encontrada correlação estatisticamente significativa entre gonioscopia e OCT-SA para a detecção de ângulo fechado com sensibilidade moderada e baixa especificidade. Mas essa correlação estava presente apenas no quadrante temporal, não no quadrante nasal, e com um ponto de corte de 24 e 25 graus (com o mesmo grau de correlação) superior ao detectado em outros estudos.

Palavras-chave: gonioscopia, tomografia de coerência óptica anterior, glaucoma, ângulo fechado de diagnóstico.

INTRODUCCIÓN
El glaucoma de ángulo cerrado (GAC) es un tipo de glaucoma agresivo y dañino producto de la sobreposición del iris periférico contra la malla trabecular que resulta en la obstrucción de la salida del humor acuoso¹. Presenta una prevalencia tres veces menor que la que tiene el glaucoma de ángulo abierto (GAA) pero posee un riesgo tres veces mayor de ceguera bilateral^2-3. Se estima que para el año 2040 el número de pacientes ascienda, de 16 millones reportados en el año 2020, a 32 millones de pacientes, donde la gran mayoría de ellos se encuentra en Asia⁴.
Los mecanismos del cierre angular pueden ser explicados por uno o la combinación de las siguientes: a) anormalidad del tamaño o de la posición de las estructuras del segmento anterior, b) fuerzas anormales en el segmento posterior que altera la anatomía de la cámara anterior.
El reconocimiento de los factores de riesgo individuales, de las características anatómicas predisponentes, así como una detallada exploración clínica del ángulo iridocorneal y del nervio óptico son la clave para establecer el diagnóstico y tratamiento oportuno⁵.
El 90% de los pacientes con GAC presenta un bloqueo pupilar relativo como mecanismo subyacente y la iridotomía puede otorgar un tratamiento definitivo, y es ahí en donde radica la importancia de una pesquisa temprana del estadio de la cámara anterior y eventualmente un tratamiento oportuno de un cierre angular primario (CAP)¹.
La gran mayoría de los CAP no se detectan a tiempo y esto se debe a que, en general, los pacientes portadores de CAP son asintomáticos y sólo entre un 20% y un 30% tendrá un episodio agudo sintomático^{2, 6}. Además, la evaluación de las estructuras del ángulo iridocorneal mediante gonioscopía (gold standard) se realiza en menos de la mitad de las consultas de oftalmología general, y la mayoría de los ángulos se evaluará sólo mediante el método de Van Herick (VH), que en examinadores inexpertos puede presentar una sensibilidad y especificidad insuficiente para detectar un cierre angular, junto con una alta tasa de disparidad de resultados entre examinadores⁷. Modificaciones a VH y nuevos métodos de evaluación indirecta como el propuesto por Borrone et al muestra un aumento significativo en la sensibilidad y especificidad, pero en ningún caso pretende reemplazar a la gonioscopía⁸.
La realización rutinaria de la gonioscopía en la consulta oftalmológica presenta ventajas y desventajas. En las ventajas se encuentra que en examinadores entrenados requiere menos de 1 minuto realizarlo, permite ver los 360 grados del ángulo, facilita evaluar el estado del ángulo con y sin indentación, se observa la pigmentación, las sinequias, la neovascularización y la recesión angular, entre otros. Además, su realización otorga la posibilidad de tomar decisiones y programar el tratamiento con el paciente en la consulta⁹.
Por el contrario, en las desventajas de la gonioscopía se halla una técnica semi-subjetiva (al igual que la evaluación a través del método de Van Herick), que incluso entre profesionales bien entrenados se logra una coincidencia en la valoración del ángulo catalogada sólo como “moderada” y que, siendo el mismo examinador, hasta en el 10% de los casos la valoración del ángulo en la segunda consulta diferirá de la primera⁹.
Entre las variables que pueden sesgar el resultado de la gonioscopía están: a) presión del lente sobre la córnea, b) condiciones lumínicas, c) error en la determinación de la pigmentación de las estructuras y d) convexidad del iris¹⁰.
Frente a este escenario se han buscado otras herramientas de evaluación del ángulo iridocorneal que puedan reemplazar la gonioscopía, hasta ahora sin éxito. El primer método que permitió evaluar las estructuras de la cámara anterior con suficiente resolución fue la ultrasonografía biomicroscópica (UBM), el OCT de segmento anterior (OCT-SA), Pentacam, Eyecam, entre otros¹¹. Todos con ventajas y desventajas, sujetos de múltiples estudios clínicos, determinando que estas herramientas son de gran utilidad en la complementación de la evaluación del ángulo iridocorneal, con mayor utilidad frente a ciertos escenarios, pero que hasta el momento no reemplazan al gold standard¹².
El desarrollo de la tomografía de coherencia óptica de cámara anterior (OCT-SA) ha permitido que se cuente con una herramienta promisoria en la evaluación del ángulo; logra una evaluación objetiva y cuantitativa del ángulo a través de un método que no requiere de contacto con la córnea y es fácil de realizar, sin la necesidad de una gran experiencia por parte del técnico. Se reporta una excelente reproductibilidad de resultados intra e interobservador¹³, puede dar indicios de la causa o mecanismo de un cierre angular, permite evaluar el ángulo en pacientes en quienes la gonioscopía no es factible, como en pacientes portadores de córnea opaca, que no toleren el contacto del lente con la córnea o que presenten contraindicación de gonioscopía: sospecha de herida penetrante ocular, postoperatorio inmediato, abrasión corneal o infección ocular externa⁸.
Además, permite educar al paciente sobre el estado de su ángulo en un contexto donde pudiera tener dudas sobre la indicación de un procedimiento tan invasivo como una iridotomía⁴.
Las limitaciones del OCT-SA son: otorga información solo de una pequeña fracción (1 grado) de cada uno de los cuadrantes evaluados y que en un próximo OCT-SA no asegura evaluar exactamente los mismos puntos, por lo que no sería factible un estudio evolutivo de estos. No permite visualizar sinequias y en el 30% de los OCT-SA no se logrará identificar el espolón escleral, siendo necesario una interpretación del profesional, añadiendo un rasgo subjetivo al resultado.
Autores como Benjamin Xu et al han demostrado que el OCT-SA tiende a un sobrediagnóstico del cierre angular si se lo compara con la gonioscopía, pero que de manera interesante estos mismos pacientes tienen un 27% de probabilidad de presentar un cierre angular gonioscópico a los 4 años de seguimiento¹⁴. Puede manifestar una sensibilidad moderadamente buena y una especificidad baja en la detección de cierre angular en la población general, pero su utilidad aumenta cuando se realiza a una población seleccionada, como es el caso de pacientes con duda diagnóstica, córnea opaca o cualquier entidad donde la gonioscopía no sea factible⁸.
Según lo anterior, los objetivos de este trabajo son correlacionar los resultados de gonioscopía (con y sin indentación) con el parámetro del OCT de cámara anterior ángulo irido trabecular (TIA) en pacientes de un policlínico de glaucoma derivados por sospecha de cierre angular, e identificar un punto de corte que mejor se relacione con un cierre angular gonioscópico (score de Shaffer menor o igual a 2). Y como objetivo secundario se plantea que se pueda utilizar en caso de sospecha de cierre angular en pacientes en quienes la gonioscopía no sea factible.

MATERIALES Y MÉTODOS
Este es un estudio observacional comparativo de tipo retrospectivo, no enmascarado ni randomizado, realizado con una muestra de 180 pacientes que se encontraban en estudio por sospecha de cierre angular en el policlínico de glaucoma del Instituto Regional de Oftalmología, Trujilllo, Perú, entre julio y diciembre de 2018. El trabajo diseño del estudio fue previamente evaluado y aprobado por el comité de docencia e investigación del Instituto Regional de Oftalmología y los investigadores participantes adhirieron a los conceptos presentes en la Declaración de Helsinki.
Todos los pacientes fueron evaluados por un examinador subespecialista en glaucoma (MPG) a través de gonioscopía con lente de gonioscopio Sussman 4M y OCT Zeiss HD 5000 con lente para evaluación de cámara anterior utilizando el parámetro TIA en los cuadrantes nasal y temporal, procesadas por el mismo examinador (solo un examinador de OCT-SA).
Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 25 años con sospecha de cierre angular (score a través de método Shaffer menor o igual 2) en 2 o más cuadrantes.
Los criterios de exclusión fueron: historia previa de glaucoma, trauma ocular, cirugía intraocular o desorden congénito. El síndrome de iris plateau fue incluido en el estudio.

Gonioscopía
La gonioscopía se realizó con un gonioscopio Sussman de 4 espejos (Ocular Instruments, Inc., Bellevue, USA) por un examinador subespecialista previo a la realización del OCT-SA.
Todos los pacientes se examinaron en una habitación oscura, con un haz de luz de 1 mm de ancho horizontal para evaluar los cuadrantes nasal y temporal.
Los ángulos se determinaron en posición primaria de la mirada (PPM).
En todos los pacientes se determinó la graduación del ángulo iridocorneal con y sin indentación, utilizando el método de Shaffer.

OCT-SA
Todos los pacientes se evaluaron con el OCT-SA después de realizada la gonioscopía (Zeiss 5000 con lente de segmento anterior adicional), Carl Zeiss Meditec, Dublin, USA.
Este OCT-SA utiliza una luz láser infrarroja con una longitud de onda de 830 nm.
La imagen del ángulo fue analizada por el mismo examinador que realizó la gonioscopía.
Se hizo en una habitación oscura y se obtuvo solo una imagen del cuadrante nasal y una del cuadrante temporal.
Para el análisis del índice TIA se midió el ángulo conformado entre dos líneas rectas (fig. 1)¹⁵:
Línea 1: tiene comienzo en el espolón escleral hasta el primer punto donde haga contacto con el endotelio corneal, a 500 micras de distancia desde el espolón escleral.
Línea 2: tiene comienzo en el espolón escleral hasta el punto donde haga contacto con la cara anterior del iris (cresta iridiana que tenga mayor elevación), a 500 micras de distancia del espolón escleral.
Estas dos líneas conforman la hipotenusa (línea 1) y un cateto (línea 2) para ser complementados por el índice AOD.
Índice AOD: la distancia de apertura del ángulo a 500 micras (AOD 1) o a 750 micras (AOD 2) entre el endotelio corneal y la cara anterior del iris¹⁵.

Figura 1. Análisis de ángulo iridocorneal a través de imagen por OCT-SA.

Análisis estadístico
Se extrajo el número de verdaderos positivos, falsos positivos, falsos negativos y verdaderos negativos para construir tablas de contingencia 2 x 2. Este enfoque permite el cálculo de sensibilidad y especificidad, así como valores predictivos positivos y negativos (PPV y NPV), realizándose para cada uno de los grados de ángulo iridotrabecular (TIA) desde de los 17° a 27°.
Un valor de P menor que 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando JMP 5 (SAS Institute, Inc., Cary, NC) y MedCalc (MedCalc Software, Mariakerke, Bélgica).

RESULTADOS
De un total de 180 ojos con sospecha de cierre angular de 180 pacientes distintos, 139 pacientes fueron mujeres (77,2%). El promedio de edad fue de 63.8 ± 13.3 años (29-88) (fig. 2).

Figura 2. Distribución demográfica según edad.

El score de Shaffer menor o igual a 2 se detectó en el cuadrante nasal en 178 ojos (98,8% de la muestra), mientras que en el cuadrante temporal fue en 179 ojos (99,4% de la muestra).
Los valores del parámetro TIA del OCT-SA del cuadrante nasal presentaron un rango de 0° a 33°, con un promedio de 13,39° y una mediana de 13°; y en el cuadrante temporal, con un rango de 0° a 29°, presentando un promedio de 12,8° y una mediana también de 13°.

Análisis de los datos obtenidos en cuadrante nasal
En el análisis del rango de ángulos de 22° ± 5° no se determinó ningún valor de corte para que exista relación entre el grado de gonioscopía (con o sin indentación) y OCT-SA (tabla 1).

Tabla 1. Análisis de diferentes ángulos de OCT en nasal.

Si arbitrariamente elegimos 22° como punto de corte para relacionarlo con un valor en la gonioscopía ≤ a 2 o > a 2, encontramos lo siguiente: una sensibilidad moderada (83,3%) y una especificidad baja (10,1%) en la detección de ángulos estrechos (gonioscopía ≤ 2) (tabla 2).

Tabla 2. Sensibilidad y especificidad para un punto de corte en OCT-SA de 22° y gonioscopía.

Análisis de los datos obtenidos en cuadrante temporal
En el análisis del rango de ángulos de 22° ± 5° con indentación se determinaron tres puntos de corte con evidencia de relación bajo una significancia del 10%. En primer lugar, a 23° (p=0.090) y luego empatados a 24°, y los 25° (p=0.049) con un 5% de significancia (tabla 3).

Tabla 3. Análisis de diferentes ángulos de OCT en cuadrante temporal.

Establecer un punto de corte del OCT que mejor se relacione con un cierre angular gonioscópico y determinar su sensibilidad y especificidad.
Solo considerando los ángulos con evidencia de relación significativa como punto de corte (23°, 24° y 25°, solo del cuadrante temporal y con indentación) se determinó la sensibilidad y especificidad de cada uno de estos (tablas 4 a 6).

Tabla 4. Sensibilidad y especificidad para 23° de cuadrante temporal.

Tabla 5. Sensibilidad y especificidad para 24° de cuadrante temporal.

Tabla 6. Sensibilidad y especificidad para 25° de cuadrante temporal. 

DISCUSIÓN
Se estudió a un subgrupo de pacientes que en el momento de la consulta presentó sospecha de cierre angular, vale decir, score menor o igual a 2 de Shaffer en la gonioscopía sin indentación, en donde se midió el parámetro TIA del OCT-SA del ojo afectado previo a la iridotomía, con el fin de determinar una correlación y punto de corte para cierre angular en el OCT-SA utilizado en el servicio de glaucoma, y así poder contar con una herramienta complementaria en caso de duda diagnóstica o frente a un paciente en quien la gonioscopía no sea factible.
En una primera instancia, el estudio comprendió 214 ojos de 214 pacientes distintos, del cual 33 ojos fueron descartados por la no identificación clara del espolón escleral en el OCT-SA —en uno o ambos cuadrantes—, para así evitar al máximo un sesgo subjetivo en su interpretación. Al igual que en estudios similares^16-17, se encontró una correlación estadísticamente significativa entre la gonioscopía y OCT-SA para la detección de cierre angular, con una sensibilidad moderada y una especificidad baja. Pero a diferencia de estos, esta correlación sólo estuvo presente en el cuadrante temporal y no en el nasal, con un punto de corte de 24° y 25°, mayor a lo detectado en otros estudios¹⁸.
La no disponibilidad de antecedentes mórbidos ni oftalmológicos del paciente establece una limitación en el estudio. Publicaciones previas describen cambios significativos del ángulo iridocorneal dependiendo de la presencia o no de cataratas, o de la presencia o no de hipermetropía > +1.00 Dp, respectivamente^{14, 19}.
La evaluación exclusiva del parámetro TIA también constituye una limitación, ya que existen otros parámetros que han demostrado ser útiles en la evaluación de la cámara anterior, como el índice AOD o índice TISA, entre otros.
Por último, no existió encubrimiento de resultados de gonioscopía y OCT-SA, ya que fue solo 1 examinador el que realizó ambos exámenes, por lo que él sabía el resultado de la gonioscopía al momento de interpretar el OCT-SA, lo que pudo haber sesgado el resultado. Pero esto mismo disminuye el sesgo de disparidad de resultados en la gonioscopía entre examinadores reportado en múltiples estudios.

CONCLUSIONES
La evaluación de los ángulos iridocorneales a través de la gonioscopía y el parámetro TIA del OCT-SA en un subgrupo de pacientes con sospecha de cierre angular detectó una asociación entre ambos métodos estadísticamente significativa (p<0,05) sólo en el cuadrante temporal y con un punto de corte de 24° y 25° (con igual correlación estadística), que permite distinguir un ángulo gonioscópicamente estrecho (Shaffer ≤ 2) de otro no estrecho (Shaffer >2), pero con una sensibilidad sólo moderada (83,3%) y una especificidad baja (2,4%).

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