CASOS CLÍNICOS

Heridas palpebrales complejas: reporte de casos
María Alejandra Gómez^a-b, Juan Aguirre^b

^aConsultorio Oftalmológico Dra. Alejandra Gómez
^bHospital Ángel Cruz Padilla, San Miguel de Tucumán, Argentina.

Resumen
Una de las funciones principales de los anexos oculares es la protección del globo ocular que, debido a su ubicación anatómica, están frecuentemente expuestos a traumatismos y cuya resolución representa un desafío terapéutico de manejo generalmente quirúrgico. Se presentan 3 casos de pacientes con diagnóstico de trauma palpebral severo que fueron atendidos y recibieron tratamiento quirúrgico con evolución satisfactoria. El reporte de estos casos nos aporta evidencias de práctica clínica para permitir un mejor manejo en el diagnóstico y tratamiento de los traumas palpebrales severos.
Palabras clave: trauma ocular, trauma palpebral, oculoplastia.

Complex palpebral injuries: case reports
Abstract
One of the main functions of the ocular adnexa is the protection of the eyeball and due to their anatomical location they are frequently exposed to trauma, the resolution of which represents a therapeutic challenge that is generally managed surgically. We present 3 cases of patients with a diagnosis of severe palpebral trauma who were treated and received surgical treatment with satisfactory evolution. The report of these cases provides us with evidence of clinical practice, to allow a better management in the diagnosis and treatment of severe palpebral trauma.
Keywords: ocular trauma, lid trauma, oculoplastic.

Lesões palpebrais complexas: relato de caso
Resumo
Uma das principais funções do anexo ocular é a proteção do globo ocular, que, devido à sua localização anatômica, é frequentemente exposto a traumas e cuja resolução representa um desafio terapêutico que geralmente é tratado cirurgicamente. Apresentamos três casos de pacientes com diagnóstico de trauma palpebral grave que foram tratados e receberam tratamento cirúrgico com resultado satisfatório. O relato desses casos nos fornece evidências da prática clínica para permitir um melhor gerenciamento no diagnóstico e tratamento do trauma palpebral grave.
Palavras-chave: trauma ocular, trauma palpebral, oculoplastia.

Introducción
Aunque recientemente se publicó un trabajo sobre traumas oculares en una región del Litoral argentino¹, hay pocos estudios que han abordado aspectos epidemiológicos de los traumatismos oftálmicos en nuestro país. En base a informes internacionales, podemos estimar que la incidencia de traumatismos oculares en pacientes adultos es de 38/100.000 por año^2-4. También podemos estimar que en general las lesiones en los párpados constituyen aproximadamente el 8% de los traumatismos, las lesiones en la órbita aproximadamente el 8%, mientras que el 5% corresponde a las alteraciones de las vías lagrimales^5-6.
Aproximadamente el 44% de los traumatismos palpebrales están relacionados con lesión en el globo ocular (incluidas contusiones) y en general el párpado superior se lesiona con más frecuencia que el inferior^6-7. El margen del párpado puede verse afectado en aproximadamente el 24% de los traumatismos y hasta en el 16% de los casos las vías de drenaje lagrimal pueden estar dañadas6. Si bien también ocurre en niños, los más frecuentemente afectados por traumatismos en los párpados son los hombres adultos^4,6.
Alrededor del 70% de las lesiones de las vías lagrimales representan una lesión del canalículo, mientras que las lesiones del saco lagrimal son menos frecuentes (20%) y la injuria del conducto nasolagrimal es aun menos común (10%)^{4, 7-8}. Esporádicamente se encuentran lesiones en ambos canalículos simultáneamente, en aproximadamente el 12% de los casos^7-8. El objetivo de este trabajo es describir aspectos diagnóstico-terapéuticos en casos de traumas palpebrales que requirieron resolución quirúrgica.

Casos clínicos
A continuación se presentarán tres casos cuyo denominador común fue haber padecido un trauma ocular con afectación palpebral.

Caso 1
Paciente de sexo masculino, 43 años, ingresa por guardia por accidente con disco de la amoladora en ojo derecho (OD). Paciente lúcido, vigil, buenos parámetros vitales. En su examen oftalmológico se observó una herida de bordes anfractuosos de espesor completo desde región interna del párpado superior con avulsión que llegó hasta reborde superior temporal de la ceja de ojo derecho (figs. 1 y 2). Tal herida se acompañó de lesión corneal de espesor completo desde hora 11 a hora 4, atalamia e hipema (fig. 3).
La agudeza visual en ese ojo era de percepción luz con regular proyección luminosa. En ojo izquierdo (OI) tenía visión de 10/10.

Se solicitó tomografía computada (TC) de órbita donde no se evidenció lesión ósea ni cuerpo extraño orbitario (fig. 4).

Mediante sedación farmacológica se hizo una toilette de la herida y se procedió a reparar la córnea. Una vez que se constató que no había Seidel (fig. 5), se realizó infiltración local de lidocaína con epinefrina en la herida palpebral y se hizo limpieza profunda con desbridamiento de tejido necrosado. Se suturó por planos la herida palpebral (fig. 6). Se administró antibiótico intravenoso de amplio espectro en quirófano.

El paciente fue dado de alta con amoxicilina con ácido clavulánico por vía oral y tratamiento tópico con atropina, ciclopentolato, antibióticos fortificados y acetato de prednisolona.
A la semana el paciente presentaba el párpado en posición con ligera ptosis, la agudeza visual permanecía siendo luz con buena proyección luminosa (fig. 7).
A los 30 días se constató ligera retracción de la herida, motivo por el cual se aplicó inyección perilesional de triamcinolona 40 mg/ml.
A los 3 meses el paciente presentó buena función palpebral y se comenzaron a evaluar estrategias terapéuticas para mejorar su agudeza visual (fig. 8).

Caso 2
Paciente de sexo masculino de 36 años, ingresó por guardia por accidente de tránsito. Al examen oftalmológico presentaba avulsión de párpado inferior del OI, con laceración canalicular (fig. 9). La agudeza visual era de 10/10 y tenía la motilidad ocular conservada.

Bajo sedación farmacológica se realizó infiltración local con lidocaína con epinefrina, toilette de la herida. Se reparó la vía lagrimal y el anclado del canto interno con nylon 5.0. Se dio alta hospitalaria con amoxicilina con ácido clavulánico por vía oral y tratamiento tópico con ciprofloxacina con dexametasona.
A la semana el paciente presentaba párpado inferior en posición, sin epífora. Se retiraron los puntos de piel (fig. 10). Al mes se retiró el segmento de silicona y se dio de alta al paciente (fig. 11).

Caso 3
Se recibe interconsulta de guardia a una paciente de sexo femenino de 40 años con antecedente de accidente en motocicleta. Al examen externo presentaba scalp y herida compleja de párpado izquierdo, evaluado y suturado previamente en el servicio de neurocirugía (fig. 12).

La paciente estaba consciente pero con fractura de miembro inferior, por lo que se realizó el examen en su lecho, en la habitación del nosocomio.
Su agudeza visual era de cuenta dedos a 1 metro, reflejos pupilares y motilidad conservada.
Se realizó TC de órbita donde no evidenció lesión ósea. En el momento de realizar la toilette de la zona lesionada, se evidenció que había demasiada asimetría para reparar el párpado, motivo por el que en quirófano y bajo sedación farmacológica se procedió a retirar los puntos que tenía (fig. 13) y suturar todo nuevamente por planos. Luego de esto se constató que no había pérdida de sustancia (fig. 14). La paciente quedó internada con antibioticoterapia sistémica y continuó su tratamiento traumatológico.

Discusión
En esta serie se describieron tres casos de accidentes con afectación ocular y particularmente palpebral, que requirieron de un manejo interdisciplinario de urgencia y de un tratamiento quirúrgico oftalmológico. Estas son situaciones potencialmente frecuentes y en nuestros casos dos personas tuvieron accidentes de tránsito y otra con una tarea laboral. Es importante tener en cuenta que ante cualquier trauma ocular, la confección de una historia clínica completa, incluyendo antecedentes personales, causa detallada del trauma y su tiempo de evolución, resulta fundamental para la toma de decisión de los posteriores pasos a seguir. Además, desde el punto de vista oftalmológico es necesario realizar un examen ocular exhaustivo para precisar la agudeza visual de forma inicial y explorar la herida, independientemente del ámbito dónde se encuentre el paciente, que muchas veces es durante su internación. También es imprescindible tomar una radiografía de órbita en posición anteroposterior y lateral y puede ser de mucha utilidad la ecografía ocular, pero dependiendo del estado del globo ocular ya que esto puede ser una limitación. Estos medios permiten descartar la presencia de cuerpo extraño intraocular, intraorbitario o fracturas de la órbita, que tan frecuentemente se asocian a los traumas. Una vez descartadas estas entidades y considerando el estado general del paciente y otras prioridades que puedan resultar vitales, se puede realizar la reconstrucción quirúrgica de las heridas⁶.
Independientemente de considerar y cuidar todos los aspectos órbito-oculares en el contexto del paciente con trauma, debemos poner énfasis en la relevancia de evaluar y si fuera necesario reparar y restaurar los párpados. El funcionamiento adecuado de los párpados es necesario para mantener los ojos sanos, por los pacientes con cáncer o con lesiones traumáticas en los párpados necesitan una atención especial para preservar no sólo la estética de los párpados sino también su función^{6, 9}. Para esto, la oculoplástica cubre una amplia gama de lesiones de diversas estructuras anatómicas diferentes⁹. En el manejo inicial, claramente lo principal será la estabilización del paciente y cuidar los aspectos que puedan comprometer su vida. Superado este paso, antes de evaluar las lesiones palpebrales se debe descartar la presencia de lesión ocular a globo abierto y/o cuerpo extraño intraocular, esto se debe a la alta proporción de lesiones oculares a globo abierto en pacientes con heridas palpebrales^{4, 6}. Posteriormente, siempre es importante realizar una buena toilette y desbridamiento de tejido necrótico, al igual que es fundamental el tratamiento antibiótico.
En relación con la reparación, debe realizarse por planos, ya que las lesiones por avulsión de párpado requieren de una cuidadosa sutura por planos donde se comienza con el cierre profundo de los tendones cantales. En el caso de las heridas palpebrales incisas con afección del borde libre que involucran el sistema canalicular, siempre requieren de reparación⁹.
Un diagnóstico cuidadoso podrá devenir en la necesidad de establecer una solución quirúrgica que deberá ser correctamente realizada, ya sea exclusivamente dirigida por un oftalmólogo general, un oftalmólogo especializado en cuestiones oculoplásticas preferentemente y de acuerdo a su disponibilidad en la región, o por todo el equipo multidisciplinario en el caso de lesiones más complejas. Todo lo anterior es la clave para un buen resultado funcional y estético. Asimismo, es muy importante un adecuado seguimiento para prevenir futuras complicaciones tardías. Finalmente, ante estos casos es relevante que el oftalmólogo se plantee los diagnósticos básicos y que considere las posibilidades terapéuticas disponibles en su ámbito de trabajo. Porque también deberá considerar y decidir si tiene los medios y si está capacitado para la resolución del trauma o deberá enviar al paciente a un centro especializado y de mayor complejidad.

Conclusión
Los traumas oculares que involucran lesiones palpebrales involucran un factor extra de complejidad que debe tenerse en cuenta a la hora de establecer su manejo terapéutico, el que frecuentemente es quirúrgico, como se observó en los casos presentados. Se puede necesitar un equipo interdisciplinario para que el oftalmólogo pueda delegar aspectos del cuidado vital del paciente y se concentre en la resolución del cuadro ocular en general y de la restauración anátomo-funcional del párpado en particular. Aunque a veces una lesión palpebral parezca simple, de su correcto manejo dependerá la futura salud del globo ocular.

Referencias
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